Terapia de reposição de testosterona em homens é saudável? Saiba mais
Alguns dos sintomas da deficiência do hormônio masculino são irritabilidade, disfunção erétil, depressão, diminuição da libido e da sensação bem estar
A terapia de reposição com testosterona (TRT) no homem é um assunto polêmico, principalmente, quando relacionado com o risco cardiovascular dos indivíduos com mais de 50 anos de idade. De fato, no início de 2014 dois estudos científicos foram publicados reportando o aumento do risco cardiovascular em homens que receberam reposição de testosterona (ref.1,2). Esses artigos ganharam grande repercussão na mídia principalmente devido ao aumento na TRT nos últimos anos para tratamentos da andropausa e o hipogonadismo.
O assunto ganhou maior destaque quando publicado na revista The New York Times com o titulo “Overselling Testosterone, Dangerously“(ref.3). O impacto desses estudos foi tão grande que trouxe a atenção do público e das sociedades médicas em torno do assunto. Alguns médicos chegaram a suspender prescrições que continham testosterona e outros alertaram para possíveis riscos da TRT em homens com deficiência. Diversos centros tradicionais especializados em reposição com testosterona nos Estados Unidos da América (EUA), entre eles a Mayo Clinic Foundation for Medical Education and Research, iniciaram uma busca científica para analisar se realmente a reposição de testosterona teria alguma relação com o risco cardiovascular (ref.4).
A deficiência de testosterona nos homens com mais de 50 anos é uma síndrome clínica caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas em combinação com baixos níveis de testosterona (ref.5,6). Apesar de não ter valores bem estabelecidos para início da terapêutica, define-se a deficiência de testosterona com valores de testosterona total sérica menores do que 300-400 ng/dL (ref.5,6) e a reposição em homens com mais de 50 anos é comumente realizada na forma em gel transcutâneo (ref.7), embora a administração via oral e injetável também serem utilizadas. Homens com diabetes tipo II, obesos, pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), portadores do vírus da HIV e pacientes com uso crônico de opioides (ref.23) estão mais sujeitos a desenvolver a deficiência.
Os sintomas da deficiência de testosterona incluem a diminuição da sensação de bem estar, diminuição da libido, diminuição da disposição, irritabilidade, disfunção erétil, depressão, diminuição da massa muscular, aumento do índice de massa corporal e percentual de gordura corporal (ref. 5,6,8).
O objetivo da reposição de testosterona é aliviar os sinais e sintomas do hipogonadismo com melhora da função e desejo sexual (ref.9,10), aumento da disposição, sensação de bem estar, aumento da vitalidade (ref.10,11), aumento da massa muscular (ref.11,12,13), diminuição da cintura abdominal (ref.14,15), diminuição da gordura corporal (ref.11,16), aumento da densidade mineral óssea (ref.17,18), melhora da sensibilidade insulínica (ref.19,20,21), diminuição da glicemia em pacientes diabéticos (ref.14,22), e melhora dos níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) em pacientes diabéticos do tipo II (ref.12,14,16,18).
UMA DEFICIÊNCIA NEGLIGENCIADA
A deficiência de testosterona é extremamente comum em homens com mais de 50 anos e, na maioria das vezes, o diagnóstico é negligenciado ou não identificado pelo médico clínico.
Nos EUA, a prevalência da deficiência chega a 13% dos homens com mais de 50 anos, com uma incidência de 12 novos casos a cada 1000 indivíduos anualmente lá e na Europa (ref.23). Em 2007, o Food and Drug Administration (FDA), órgão governamental dos EUA responsável pelo controle dos alimentos e medicamentos, mostrou que menos de 5% dos homens com hipogonadismo ou andropausa eram tratados (ref.4).
Notadamente, o US Health Care Expendures, órgão norte-americano de controle de custos com a saúde, projeta que a deficiência de testosterona estará relacionada somente nos EUA, nos próximos 20 anos, com 1.3 milhões de novos casos de doenças cardiovasculares, 1.1 milhões de novos casos de diabetes tipo II e mais de 600.000 casos de osteoporose relacionados com fraturas em homens com mais de 50 anos de idade (ref.26).
Na última década, no entanto, o uso de produtos e prescrições com testosterona cresceu substancialmente na última década (ref.24,25). O aumento das prescrições, principalmente na forma em gel (ref.7), é resultado do aumento da preocupação, de médicos e da população, com a deficiência de testosterona e os evidentes benefícios da reposição.
Essa preocupação trouxe à tona a importância e o conceito de “menopausa masculina“ ou andropausa e que efetivamente o tratamento com TRT traria enormes benefícios para o indivíduo. De fato, evidências científicas das últimas 4 décadas mostram que baixos níveis séricos de testosterona estão associados com maior risco de aterosclerose, aumento do risco e da mortalidade cardiovascular 4.
O IMPACTO DA DEFICIÊNCIA DE TESTOSTERONA NO HOMEM
Nos EUA, metade dos homens saudáveis com idade entre 50 e 70 anos possuem níveis de testosterona total sérica 50% menor do que homens saudáveis entre 20 e 40 anos de idade (ref.27) No entanto, o declínio dos níveis de testosterona pode ter início aos 30 anos de idade e, nos últimos anos tem sido cada vez mais precoce (ref.28).
Essa diminuição precoce traz enorme preocupação visto o importante papel hormonal da testosterona no desenvolvimento sexual dos indivíduos jovens e na manutenção da capacidade funcional no homem com mais de 65 anos de idade (ref.30).
O declínio progressivo observado na população parece ter uma íntima relação com a presença de substâncias químicas e industriais que alteram a produção hormonal do organismo humano, também conhecidos como “disruptores endócrinos“ (ref.29). O Bisfenol A (BPA) e os Ftalatos, por exemplo, utilizados na fabricação de plásticos significativamente reduzem os níveis de testosterona em homens e mulheres sendo observado, principalmente, nas crianças entre 6 e 12 anos de idade (ref.29).
OS BENEFÍCIOS DA TERAPIA COM TESTOSTERONA
Em agosto de 2015, foi publicado no European Heart Journal da European Society of Cardiology(ESC) o maior estudo observacional até o momento relacionando a TRT e o risco cardiovascular. Nesse estudo de Barua et al (ref.31), retrospectivo, os pesquisadores examinaram os efeitos da TRT e os desfechos cardiovasculares comparando as incidências de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade por todas as causas entre diferentes sub-populações tratadas e não tratadas.
Foram acompanhados 83.010 homens com mais de 65 anos de idade, todos sem histórico de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral e que foram tratados com TRT entre 1999 e 2014. Dos indivíduos estudados 65% deles atingiram níveis normais de testosterona total após o início da TRT. Esse grupo obteve significativa diminuição de eventos cardiovasculares e morte por todas as causas em comparação com os pacientes que receberam a reposição de testosterona mas não atingiram valores normais de testosterona total após o tratamento.
O grupo que não recebeu a TRT teve maior número de eventos cardiovasculares e morte por todas as causas em comparação com os pacientes que receberam a terapia de reposição com testosterona. Esse foi o primeiro estudo que evidenciou a relação entre a normalização dos níveis de testosterona total com maior redução da mortalidade, infartos agudos do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais.
De fato, medir os benefícios e prováveis malefícios da TRT pode ser um grande desafio para futuras pesquisas visto a dificuldade do diagnóstico e do acompanhamento da deficiência de testosterona. Novos ensaios clínicos serão necessários para responder quais os possíveis efeitos a longo prazo da TRT e de eventuais malefícios, uma vez que, níveis supra-fisiológicos de testosterona rotineiramente são encontrados em pacientes em TRT com controle inadequado do tratamento.
Apesar disso, os benefícios da normalização dos níveis de testosterona com a TRT para o homem com deficiência de testosterona parece sobrepujar esses possíveis malefícios tamanha a notável melhora de diversos fatores de risco cardiovasculares: hipertensão arterial sistêmica, perfil lipídico e aterosclerose, sensibilidade insulínica e diminuição gordura corporal. Além disso, deve-se considerar a significativa melhora sexual e cognitiva do homem, a prevenção de doenças crônicas como o Alzheimer e a osteoporose, a redução da mortalidade por todas as causas e a manutenção da capacidade funcional no homem após os 65 anos de idade.
Referências Bibliográficas
1. Vigen R, O’Donnell CI, Baro?n AE, et al. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA. 2014;311(9):967].
2. Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK, et al. Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PloS One. 2014;9(1): e85805.
3. Overselling testosterone, dangerously. Versão online The New York Times. Publicado em 04/2014. Acessado em 10 de maio, 2015.
4. Morgentaler A, Miner M, Caliber M, et al. Testosterone therapy and cardiovascular risk: advances and controversies. Mayo Clin Proc. 2014;90(2):224-251.
5. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):2536-2559.
6. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, et al; International Society of Andrology (ISA); International Society for the Study of Aging Male (ISSAM); European Association of Urology (EAU); European Academy of Andrology (EAA); American Society of Andrology (ASA). Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendations. J Androl. 2009;30(1):1-9.
7. Wang C, Swerdloff RS, Iranmanesh A, et al; Testosterone Gel Study Group. Transdermal testosterone gel improves sexual function, mood, muscle strength, and body composition parameters in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(8):2839-2853.
8. Keating NL, O’Malley AJ, Smith MR. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol. 2006;24(27):4448-4456.
9. Halmenschlager G, Rhoden EL, Riedner CE. Calculated free testosterone and radioimmunoassay free testosterone as a predictor of subnormal levels of total testosterone. Int Urol Nephrol. 2012;44(3):673-681.
10. Srinivas-Shankar U, Roberts SA, Connolly MJ, et al. Effects of testosterone on muscle strength, physical function, body composition, and quality of life in intermediate-frail and frail elderly men: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(2):639-650.
11. Hackett G, Cole N, Bhartia M, et al. Testosterone replacement therapy with long-acting testosterone undecanoate improves sexual function and quality-of-life parameters vs. placebo in a population of men with type 2 diabetes. J Sex Med. 2013;10(6):1612-1627.
12. Bhasin S, Travison TG, Storer TW, et al. Effect of testosterone supplementation with and without a dual 5a-reductase inhibitor on fat-free mass in men with suppressed testosterone production: a randomized controlled trial. JAMA. 2012; 307(9):931-939.
13. Haider A, Yassin A, Doros G, et al. Effects of long-term testosterone therapy on patients with “diabesity”: results of observational studies of pooled analyses in obese hypogonadal men with type 2 diabetes. Int J Endocrinol. 2014.
14. Hackett G, Cole N, Bhartia M, et al; BLAST Study Group. Testosterone replacement therapy improves metabolic parameters in hypogonadal men with type 2 diabetes but not in men with coexisting depression: the BLAST study. J Sex Med. 2014;11(3):840-856.
15. Finkelstein JS, Lee H, Burnett-Bowie SA, et al. Gonadal steroids and body composition, strength, and sexual function in men. N Engl J Med. 2013;369(11):1011-1022.
16. Svartberg J, Agledahl I, Figenschau Y, et al. Testosterone treatment in elderly men with subnormal testosterone levels improves body composition and BMD in the hip. Int J Impot Res. 2008;20(4):378-387.
17. Wang C, Swerdloff RS, Iranmanesh A, et al. Effects of trans-dermal testosterone gel on bone turnover markers and bone mineral density in hypogonadal men. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;54(6):739-750.
18. Jones TH, Arver S, Behre HM, et al. Testosterone replacement in hypogonadal men with type 2 diabetes and/or metabolic syndrome (the TIMES2 study). Diabetes Care. 2011;34(4):828-837.
19. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, et al. Effects of testosterone undecanoate on cardiovascular risk factors and atherosclerosis in middle-aged men with late-onset hypogonadism and metabolic syndrome: results from a 24-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Sex Med. 2010;7(10):3495-3503.
20. Heufelder AE, Saad F, Bunck MC, et al. Fifty-two-week treatment with diet and exercise plus transdermal testosterone reverses the metabolic syndrome and improves glycemic control in men with newly diagnosed type 2 diabetes and subnormal plasma testosterone. J Androl. 2009;30(6):726-733.
21. Traish AM, Haider A, Doros G, et al. Long-term testosterone therapy in hypogonadal men ameliorates elements of the metabolic syndrome: an observational, long-term registry study. Int J Clin Pract. 2014;68(3):314-329.
22. Buvat J, Maggi M, Guay A, et al. Testosterone deficiency in men: systematic review and standard operating procedures for diagnosis and treatment. J Sex Med. 2013;10(1):245-284.
23. Zarotsky V, Huang M-Y, Carman W, et al. Systematic literature review of the epidemiology of nongenetic forms of hypogonadism in adult males. J Hormones. 2014;2014:190347.
24. Gan EH, Pattman S, Pearce SHS, et al. A UK epidemic of testosterone prescribing, 2001-2010. Clin Endocrinol (Oxf). 2013;79(4):564-570.
25. Layton JB, Li D, Meier CR, et al. Testosterone lab testing and initiation in the United Kingdom and the United States, 2000 to 2011. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(3):835-842.
26. Moskovic DJ, Araujo AB, Lipshultz LI, et al. The 20-year public health impact and direct cost of testosterone deficiency in U.S. men. J Sex Med. 2013;10(2):562-569.
27. Korenman SG, Morley JE, Mooradian AD, et al. Secondary hypogonadism in older men: its relationship to impotence. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:963-969
28. Travison TG, Araujo AB, O’Donnell AB, et al. A population-level decline in serum testosterone levels in american men. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jan;92(1):196-202
29. Meeker JD, Ferguson KK. Urinary phthalate metabolites are associated with decreased serum testosterone in men, women, and children from NHANES 2011-2012. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Nov;99(11):4346-52
30. Hyde Z, Flicker L, Almeida OP, et al. Low free testosterone predicts frailty in older men: the health in men study. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jul;95(7):3165-72
31. R Sharma, OA Oni, K Gupta, et al. Normalization of testosterone level is associated with reduced incidence of myocardial infarction and mortality in men. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv346 – Eur Soc Cardiology 2015.
Fonte: Globo Esporte
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